案例

怎么样才算是抑郁症?

抑郁症

经历了一次或多次的抑郁发作,期间没有躁狂发作,被称为抑郁症,它也被称之为单相障碍(unipolar disorder)。这种疾病是最严重的心理障碍之一。它的发病率很高,在美国,一年中任何一个月,其男性发病率为4%,女性为6%,其终生患病率大约是17%(Blazer,et al,1994)。抑郁症的另一个特点是容易复发,大约80%的病人(包括抑郁症、恶劣心境和环性心境障碍)会在经历了第一次发作的一年内经历第二次发作;大约15%的抑郁症会转为慢性,即病程长逾2年(Lara& Kline转引自 Acocella1996)。在被送进精神病院住院治疗的病人中,抑郁症仅次于精神分裂症,排在第二位。

独居和离婚的人对抑郁症具有更高的易患性,而女性的抑郁症患病率较男性要高1.5~3倍。研究者用从激素差异到妇女的社会角色的改变来试图解释这种现象。其中一种理论认为,差异的原因在于男性与女性对抑郁心境的反应不同。Nolen-Heokse-ma认为,当女性情绪低落时,她们趋向于关注自己的抑郁情绪,思考为什么自己会抑郁,抑郁会怎样发展。而男性则采取相反的方式,他们会试图转移自己的注意力。有证据表明,对抑郁症状的关注会延长病程,而忽视它则会减轻抑郁,因此女性会出现更长、更严重的抑郁(Alloy, et al, 1996)。

人们曾经认为抑郁症的易患性与年龄有关中年人和老人是高发人群。现在看来,易患性最高的人群是青年人。抑郁症的女性高发期是15~19岁,男性是25~29岁。(Burke, et al, 1990),并且在人生的每一阶段都会发生抑郁症,甚至包括婴儿期。


抑郁发作的特征性表现

(1)抑郁心境(depressed mood)。几乎所有的抑郁症发作病人都报告有某种程度上的不快,从轻度的抑郁到极度的无助感。这种抑郁感被人们描述为完全的绝望、孤独感或只是厌倦。轻度的抑郁者时常哭泣,更严重的会说他们想哭却哭不出来。严重的抑郁者通常认为他们的情况已不可逆转,既无法自救,别人也不能帮助他们。

(2)在平常的活动中丧失兴趣和乐趣。除了抑郁心境外,最常见的抑郁症发作症状是丧失兴趣,即快感缺乏(anhedonia)。无论这个人以前喜欢干什么:做家务、打牌、旅游,现在觉得什么都没有意思了:食物不再可口,性生活不再有乐趣,也不再想和朋友聊天。严重的抑郁症患者会处于一种完全的愿望麻痹状态——甚至早上不能起床。

(3)食欲紊乱(disturbance of appetite)。许多抑郁症患者的食欲很差,体重减轻;而另一些则食欲增加,体重增加。无论体重怎样变化,增加还是减少,这种变化会在每次抑郁发作时出现。

(4)睡眠紊乱(sleep disturbance)。失眠也是抑郁症的一个显著的特征。早醒后不再能重新入睡是最常见的,也有人表现为入睡困难或整个夜晚中不断醒来。但和进食障碍一样,睡眠紊乱有时是睡得过多,这种病人可以每天睡15小时以上。

(5)精神运动性迟缓或激越(psychomotor retardation or agitation)。在迟缓性抑郁中,病人看起来非常的疲乏,姿势经常是停滞的,运动缓慢而审慎,说话声音低沉、犹豫不决,在回答提问前有长时间的停顿。激越性抑郁则以完全相反的方式表现出来,这类病人不断地活动,不知体息,不停书写,走来走去,不断呻吟。

(6)精力减退(loss of energy)。抑郁症患者的动机减退,通常伴有明显的精力水平的降低。尽管什么事都没有干,他们还是整天感到十分疲倦。

(7)无价值感和内疚感(feeling of worthlessness and guilt)。抑郁症患者常把自已看得一无是处,智力、外貌、人缘、能力等一无可取之处。这种无价值感常伴有深刻的内疚感。抑郁症患者看起来似乎在拼命地寻找自己做错事的证据,如果他们的孩子学习有问题或车胎没气了,抑郁患者都会认为这是自己的错误所导致的。

(8)思维困难( difficult in thinking)。在抑郁状态下,心理过程和生理过程一样通常会减慢,抑郁建患者总是犹豫不决,他们常报告说思考困难,不能集中注意力,记忆力减退,越是困难的、需要全神贯注的心理操作,他们越难完成。

(9)欲死亡或自杀的想法(recurrent thoughts of death or suicide),抑郁症患者总是反复想到自杀。他们总是说,如果自己死了就解脱了,并且这样对大家都好。事实上的确有一些抑郁病人这样做了,他们最终选择了自杀。

(10)其他的抑郁发作症状。抑郁症患者还可能出现妄想和幻觉等精神病性症状,其内容是与心境相协调的,且总在抑郁存在一段时期后才出现,并先于抑郁心情显著好转前消失,儿童抑郁症患儿常表现为主述躯体痛苦,如头痛和胃痛;而老年人的抑郁常表现为注意力不集中和抱怨记忆力减退。文化对抑郁症状的表现也有着影响,在中国文化中,疼痛、疲劳和衰弱的主诉较为普遍。

在不同的年龄期,抑郁症临床症状也有所不同:在婴儿期,抑郁症最常见的不进食;稍大的儿童则表现为冷漠和不活跃,或者表现为严重的分离性焦虑——孩子严重依赖父母,拒绝长时间离开父母以致不能上学,受死亡或对父母死亡的恐惧所困扰;在青少年中,最常见的症状是恼怒、违拗、停止对感到自已受忽视和不被理解或欣赏的抱怨,可能出现反社会和药物滥用的行为。也就是说,青少年中常见的问题在抑郁病人身上更加严重了。老年人的抑郁症状主要表现为缺乏快感和动机,表达出无望感以及精神运动性迟缓或激越,也可能伴有幻觉和妄想

当一个病人的临床症状符合了抑郁发作的临床诊断标准后,根据其症状的严重程度、是否伴有精神病性症状、抑郁发作的次数、社会功能的损害程度,可以进一步做出不同的抑郁症的诊断。


附 ICD、DSM、CCMD诊断标准

目前国际上对于精神疾病的诊断主要是:国际疾病分类(International Classification of Diseases, ICD)、精神疾病诊断与统计手册(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM)。我国结合国情制定了中国精神障碍分类与诊断标准(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders)。


1. ICD-11 诊断标准

♢轻度:

抑郁发作的任何症状均不严重;

患者经常感到痛苦,其个人、家庭、社交、学习、职业或其他重要领域的功能发挥存在

一定困难;

发作期间无妄想或幻觉。

♢中度,不伴随精神病症状:

存在数条明显的抑郁发作症状,或存在大量程度较轻的抑郁症状;

在通常情况下,患者的个人、家庭、社交、学习、职业或其他重要领域的功能显著受损;

发作期间无妄想或幻觉。

♢中度,伴随精神病症状:

存在数条明显的抑郁发作症状,或存在大量程度较轻的抑郁症状;

在通常情况下,患者的个人、家庭、社交、学习、职业或其他重要领域的功能显著受损;

发作期间存在妄想或幻觉。

♢重度,不伴随精神病症状:

存在较多明显的抑郁发作症状,或多数抑郁症状达到显著程度,或存在少量严重抑郁症状;

患者功能水平极度受限,无法履行个人、家庭、社交、学习、职业或其他重要领域的功能;发作期间无妄想或幻觉。

♢重度,伴随精神病症状:

存在较多明显的抑郁发作症状,或多数抑郁症状达到显著程度,或存在少量严重抑郁症状;

患者功能水平极度受限,无法履行个人、家庭、社交、学习、职业或其他重要领域的功能;发作期间存在妄想或幻觉。


2. DSM-V 诊断标准

A. 在连续的2周内有5(或更多)项下述症状,并且是原有功能的改变;其中至少有一项症状是(1)心境抑郁(2)对活动失去兴趣或愉快感

注:不包括显然由于躯体情况所致的症状。

(1)几乎每天,大部分时间心境抑郁,可由主观体验(如感觉悲伤或空虚,无望)或他人观察到(如流泪)(注:在儿童及青少年可表现为易激惹)

(2)几乎每天大部分时间对所有的或几乎所有的活动的兴趣或愉快感显著减低(主观体验或他人观察到)。

(3)没有节食时体重明显下降,或体重明显增加(如一个月内体重变化超过5%);或几乎每天有食欲减退或增加。(注:儿童要考虑体重没有得到预期增加的情况)

(4)几乎每天都有失眠或睡眠过多。

(5)几乎每夭都有精神运动性激越或迟滞(不仅主观感到坐立不安或迟滞,而且他人能观察到)。

(6)几乎每天都感到疲倦或缺乏精力。

(7)几乎每天都感到自己无用,或有不恰当的或过分的内疚(可达到罪恶妄想的程度;不仅是为忠病而自责或内疚)。

(8)几乎每天都有思维能力或注薏集中能力减退,或者犹豫不决(主观体验或他人观察到)。(9)反复出现死的想法,(不只是怕死)、反复出现自杀意念但无特定的计划,或有自杀未遂,或有特定的自杀计划。

B. 症状引起具有临床意义,或社交、职业及其他重要功能的损害。

C. 此障碍并非由于物质的使用或躯体情况的直接生理效应所造成

注:标准A-C代表一次抑郁发作

注:对于重大丧失的反应(如丧亲、经济损失、自然灾害、严重的疾病或残疾)可能包括标准。

A中提到的极度悲伤、对丧失的思绪反刍、失眠、食欲不振、体重减轻,类似一次抑郁发作。虽然这些症状可以理解或被认为是对重大丧失做出的适当反应,但在此适当反应之外是否存在抑郁发作仍需慎重考虑。诊断必须基于临床决策实践,而后者须建立在个人经历及所处文化环境中面对丧失时痛苦表达模式基础之上。

D抑郁发作不能用分裂情感性障碍、精神分裂症、精神分裂症谱系、妄想性障碍、其他特定和非特定精神分裂症谱系或其他精神病性障碍来解释。

E从未出现躁狂发作或轻躁狂发作。

注:若所有的躁狂样发作、轻躁狂样发作由物质或其他躯体情况的生理效应所致,不适用此排除标准。


3. CCMD-3 诊断标准

抑郁发作

♢诊断标准:抑郁发作以心境低落为主,与其处境不相称,可以从闷闷不乐到悲痛欲绝,甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。

♢症状标准:以心境低落为主,并至少有下列4项:

(1)兴趣丧失、无愉快感;

(2)精力减退或疲乏感;

(3)精神运动性迟滞或激越;

(4)自我评价过低、自责,或有内疚感;

(5)联想困难或自觉思考能力下降;

(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为;

(7)睡眠障碍,如失眠、早醒,或睡眠过多;

(8)食欲降低或体重明显减轻;

(9)性欲减退。

♢严重标准:社会功能受损,给本人造成痛苦或不良后果。

♢病程标准:

(1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周。

(2)可存在某些分裂性症状,但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准,在分裂症状缓解后,满足抑郁发作标准至少2周。

♢排除标准:排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。

♢说明:本抑郁发作标准仅适用于单次发作的诊断。

轻性抑郁症(轻抑郁)

♢诊断标准:除了社会功能无损害或仅轻度损害外,发作符合32抑郁发作的全部标准。

无精神病性症状的抑郁症

♢诊断标准:除了在32抑郁发作的症状标准中,增加“无幻觉、妄想,或紧张综合征等精神病性症状”之外,其余均符合该标准。

有精神病性症状的抑郁症

♢诊断标准:除了在32抑郁发作的症状标准中,增加“有幻觉、妄想,或紧张综合征等精神病性症状”之外,其余均符合该标准。


复发性抑郁症

♢诊断标准:

(1)目前发作符合某一型抑郁标准,并在间隔至少2个月前,有过另1次发作符合某一型抑郁标准;

(2)以前从未有躁狂符合任何一型躁狂、双相情感障碍,或环性情感障碍标准;

(3)排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾物质所致的抑郁发作。

复发性抑郁症,目前为轻抑郁

♢诊断标准:符合32.4复发性抑郁的诊断标准,目前发作符合32.1轻抑郁标准。

复发性抑郁症,目前为无精神病性症状的抑郁

♢诊断标准:符合32.4复发性抑郁的诊断标准,目前发作符合32.2无精神病性症状的抑郁标准。

复发性抑郁症,目前为有精神病性症状的抑郁

♢诊断标准:符合32.4复发性抑郁的诊断标准,目前发作符合32.3有精神病性症状的抑郁标准。


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