什么是创伤后的应急障碍？

创伤后应激障碍（PosttraumaticStressDisorder, PTSD），是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍。

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最先对创伤后应激综合征的研究，是对参加过战争的军人，他们表现出了许多和严重应激反应相似的症状。创伤后应激综合征的主要症状表现在下列方面。

1. 反复体验创伤性事件

这是PTSD的中心症状，它以各种形式反复重新体验创伤性事件，主要表现为反复地闯入性地出现有关创伤性事件的痛苦回忆，没有警告，就像“从天而降”，不需要刺激或者相关引发物。有的可能会生动地看到当时的情境，并伴发相应的情绪和行为反应，好像创伤再次发生，如同电影中“闪回”。有的可在梦中反复重现创伤性事件或做噩梦。当患者接触类似创伤性的处境，如看到电视屏幕上的类似情况、旧事重提、故地重游或周年纪念日，或接触象征该创伤性事件的刺激，如曾在树林中遭受暴力者见到树林、亲身经历越战者听到直升机螺旋桨的声音，患者容易触景生情而引发强烈的心理反应（如恐惧、痛苦或抑郁等等），或者是生理反应（如心悸、出汗、发抖、呼吸加快等）。

2. 回避与创伤性事件有关的刺激，或情感麻木

患者回避谈及与创伤有关的想法、感受及话题，或回避可能勾起恐怖回忆的事情和环境，似乎已经遗忘了此事。有时可表现出一种“麻木”感（情绪迟钝），患者在整体上给人以木然、淡漠的感觉。患者感觉自己似乎难以对任何事情发生兴趣，过去热衷的活动同样兴趣索然；感到与外界疏远、隔离，甚至格格不入；似乎对什么都无动于衷，难以表达与感受各种细腻的情感；对未来心灰意冷，严重者可万念俱灰，以致自杀。此外，有的患者可以部分或完全不能回忆创伤时的经历，这种对创伤史的遗忘会增加诊断的困难。例如有一类患者，具有创伤后应激障碍的其他所有症状，但却唯一回忆不起明确的心理创伤。

对创伤性记忆的回避可以暂时缓解痛苦，但是却强化了回避性行为。分离或者麻木也是为了切断闯入性创伤记忆与痛苦情感之间的联系。情感分离所带来的结果有积极的一面，即避免了强烈的情感，但也有消极的一面。严重的情感分离会阻碍个体与他人建立正常联系，享受日常生活，保持创造力以及计划未来等多个方面。

3. 警觉性增高

经历创伤的人会体验到过度的警觉性。这说明个体长时间处于“战斗或逃跑”的状态，就像正在经历创伤性事件一样。即便是在比较“安全”的情境中，个体也做好了随时应对威胁的准备。在这种状态下，个体会花很多的时间和精力去寻找环境中的威胁性信息（高易感性）。过度的警觉性会扰乱个体的正常生活，使人容易疲劳。同时，个体还会体验到难以入睡、睡眠不深或者易醒，易激惹或暴怒发作，过分担惊受怕，注意力难以集中，即使集中也不能持久。

4. 其他表现

PTSD患者的内疚和自责的情绪反应也非常常见。它有多种形式，如：因为自己的幸存而产生负罪感，因为不能阻止别人的死亡而产生负罪感，因为在某些情况下未表现出勇气而产生负罪感，因为别人受更多的痛苦而产生负罪感，因为创伤部分是由于受害者的过错而产生负罪感。他们最常见的想法是：“如果我做得更好的话，那么他还会活着”，或“如果我不这样做的话，也许这一切都不会发生”。他们常常把可怕的结果归结为自己的责任，认为他们本应该在创伤前或创伤发生的过程中做出不同的决定。如一名交通事故的幸存者会为妻子的死而自责，认为那天不坐那辆车就不会出事了；一名洪灾中的幸存者因没有对邻居的呼救做出反应，而只管自己的家人而感到内疚。

失去亲人的居丧反应与负罪感密切相关。这种负罪感可加重他们的悲伤与痛苦，不利于情绪的表达，不利于对丧失亲人与失去生命中一部分的生活状态进行调整，这妨碍了他们与他人的沟通以及建立新的建设性的社会关系。

还应注意的是，儿童也可发生PTSD，但表现与成人有所不同。儿童患者常可出现害怕、担心、身体不适、敌意、失眠、带有鬼怪形象的噩梦；行为变化也较常见，如原先活泼的儿童变得安静了，而安静的反而变得吵闹、富于攻击性。有些经历创伤的儿童可能会出现自己活不了多久的念头。有些儿童会失去已经习得的技能，如说话的能力，或失去对大小便的控制能力。由于年幼的儿童不善于描述自己的问题，因此了解其所遭受的身体虐待或性创伤就十分重要。创伤对儿童的影响不仅仅在于其本身当时所造成的伤害，更重要的是对其成年后的后遗效应。早期创伤可导致成年期出现性格问题、焦虑、精神病态思维、分离症状、对自己和别人有暴力倾向、自杀意念和行为、酗酒以及不良的人际关系等。

附 ICD、DSM、CCMD诊断标准

目前国际上对于精神疾病的诊断主要是：精神疾病诊断与统计手册（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM）、国际疾病分类（International Classification of Diseases, ICD）。我国结合国情制定了中国精神障碍分类与诊断标准（Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders）。

1. DSM-IV 诊断标准：

A. 患者曾暴露于某一（精神）创伤性事件，存在以下二者：

（1）患者亲自体验、目睹或遭遇某一或数件涉及到真正的或几乎导致死亡或严重的损伤，或者涉及到自己或他人躯体完整性遭到威胁的事件；

（2）患者有强烈的害怕、失助或恐惧反应（注：如是儿童，则代之表现为行为紊乱或激越）。

B. 长时间反复地再体验创伤性事件的经历，至少表现出下列一项以上：

（1）反复地闯入性地出现有关创伤性事件的痛苦回忆，包括意象、想法或知觉（注：如是儿童，为反复地进行表达创伤主题相关的一些游戏）；

（2）反复出现关于类似创伤性事件的梦境（噩梦或梦魇）。（注：如是儿童，可能是叙述不清的令人可怕的梦）；

（3）突然发生的情感体验或行为，似乎创伤性事件又在重演（包括某些在清醒或酒醉时的似乎轻松的感觉，如错觉、幻觉及分离性闪回）（注：如是儿童，可出现持续创伤的再现）；

（4）患者接触类似创伤性的处境或接触象征该创伤性事件的刺激时，产生极大的精神痛苦；

（5）患者接触类似创伤性的处境或接触象征该创伤性事件的刺激时，产生明显的生理反应。

C. 持续地回避与创伤性事件有关的处境和事件，或有普遍性反应迟钝或麻木（创伤前并不存在），至少包括以下三项：

（1）努力避免有关创伤性事件的想法、感受或话题；

（2）努力避免从事或接触可以唤起痛苦回忆的各种活动、处境或人物；

（3）不能回忆创伤性事件的某些重要方面（心因性遗忘症）；

（4）对多种重要活动的兴趣显著减退；

（5）与其他人疏远，对亲人有陌生人似的情感；

（6）情感范围显著变窄（如不能表示爱恋）；

（7）对未来失去向往，缺乏对未来的想象、希望和打算（例如，不期望有一个好的工作、婚姻、儿女或正常的生活享受）。

D. 警觉性增高的症状，表现出下列两项以上：

（1）难入睡，不能维持长时期熟睡，易醒；

（2）易激惹或易发怒；

（3）注意力难以集中；

（4）过分警觉；

（5）过分的惊跳反应。

E. 病程超过一个月。

F. 此障碍产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、工作或其他重要方面的功能受损。

注：急性指病程在三个月之内；慢性指病程在三个月以上；迟发性指症状在应激后至少六个月才发生。

（在DSM-IV中，若创伤后的精神障碍不足四周，并在创伤事件之后四周内发病者，称急性应激障碍。暴露于创伤后的急性反应阶段，分离反应、睡眠紊乱、焦虑、恐惧反应和躯体症状通常是主要的问题，而易激惹和抑郁症状比较少见。急性应激障碍的症状表现与PTSD相似，主要区别是分离性症状比较突出。急性应激障碍虽不一定继发PTSD，但它是预测PTSD的一个高危因素。）

2. ICD-10 诊断标准：

创伤后应激障碍，是对异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情境的延迟的和/或延长的反应，这类事件几乎能使每个人产生弥漫的痛苦(如天灾人祸，战争，严重事故，目睹他人惨死，身受酷刑，成为恐怖活动强奸、或其它犯罪活动的受害者)。人格特质(如强迫、衰弱)或既往有神经症性疾病的历史等易感因素可降低出现这类综合征的阈值或使其病情更重，但用这些易感因素解释症状的发生既非必要也不充分。

典型的症状包括：在“麻木”感和情绪迟钝的持续背景下，不断地在闯入的回忆(“闪回”)或梦中反复再现创伤，与他人疏远，对周围环境漠无反应，快感缺乏，回避易使人联想到创伤的活动和情境。一般而言有可能使患者想到原来创伤的线索都是害怕和回避的对象。偶尔可见戏剧性的急性暴发恐惧、惊恐或攻击，这些由一些突然唤起对创伤或原来反应的回忆和/或重演的刺激起扳机作用而促发的。

通常存在植物神经过度兴奋状态，表现为过度警觉、惊跳反应増强、失眠。焦虑和抑郁常与上述症状和体征并存。自杀观念也非罕见。另一个使情况复杂化的因素是过度饮酒和服用药物。

创伤后，发病的潜伏期从几周到数月不等(但很少超过6个月)。病程有波动，大多数病人可望恢复。少数病例表现为多年不愈的慢性病程或转变为持久的人格改变。

本障碍的诊断不宜过宽。必须有证据表明它发生在极其严重的创伤性事件后的6个月内。但是，如果临床表现典型，又无其它适宣诊断(如焦虑或强迫障碍，或抑郁)可供选择，即使事件与起病的间隔超过6个月，给予“可能”诊断也是可行的。除了有创伤的依据外，还必须有在白天的想象里或睡梦中存在反复的、闯入性的回忆或重演。常有明显的情感疏远、麻木感，以及回避可能唤起创伤回忆的刺激。但这些都非诊断所必需。植物神经紊乱、心境障碍、行为异常均有助于诊断，但亦非要素。

3. CCMD-3 诊断标准

♢主要表现

创伤后应激障碍是由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。主要表现为:

（1）反复发生闯入性的创伤性体验重现(病理性重现)、梦境，或因面临与刺激相似或有关的境遇，而感到痛苦和不由自主地反复回想

（2）持续的警觉性增高

（3）持续的回避

（4）对创伤性经历的选择性遗忘;

（5）对未来失去信心。少数病人可有人格改变或有神经症病史等附加因素，从而降低了对应激源的应对能力或加重疾病过程。精神障碍延迟发生，在遭受创伤后数日甚至数月后才出现，病程可长达数年。

♢症状标准

（1）遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境(如天灾人祸)

（2）反复重现创伤性体验(病理性重现)，并至少有下列1项：①不由自主地回想受打击的经历；②反复出现有创伤性内容的恶梦；③反复发生错觉、幻觉；④反复发生触景生情的精神痛苦，如目睹死者遗物、旧地重游，或周年日等情况下会感到异常痛苦和产生明显的生理反应，如心悸、出汗、面色苍白等；

（3）持续的警觉性增高，至少有下列1项：①入睡困难或睡眠不深；②易激惹；③集中注意困难；④过分地担惊受怕；